Formulir Pendaftaran - Lomba Media Pembelajaran Interaktif PGRI Jambi 2026

A IDENTITAS PESERTA

Halaman 7 Dokumen

1. Nama Lengkap (dengan gelar) *

2. NIP / NIK *

3. NUPTK (jika ada)

4. Jenis Kelamin *

Laki-laki Perempuan

5. Tempat, Tanggal Lahir *

6. Pendidikan Terakhir *

7. Pangkat / Golongan (jika ada)

8. Jabatan *

9. Mata Pelajaran / Bidang *

10. Nomor HP / WhatsApp *

11. Email Aktif *

12. Alamat Rumah *

Pasfoto Peserta (3x4)

Unggah Foto 3x4

Format JPG/PNG (Maks 500KB)

Foto berpakaian rapi

B IDENTITAS SATUAN PENDIDIKAN

Halaman 7–8 Dokumen

1. Nama Satuan Pendidikan *

2. Jenjang Pendidikan *

TK / PAUD SD / MI SMP / MTs SMA/SMK/MA SLB

3. Status Sekolah *

Negeri Swasta

4. NPSN Sekolah *

5. Kabupaten / Kota *

6. Kecamatan *

7. Alamat Sekolah *

8. Nama Kepala Sekolah *

9. Nomor HP Kepala Sekolah *

C IDENTITAS KARYA MEDIA PEMBELAJARAN

Halaman 8–9 Dokumen

D DESKRIPSI SINGKAT KARYA

Halaman 9 Dokumen

1. Permasalahan Pembelajaran yang Ingin Diatasi *

2. Deskripsi Singkat Media *

3. Keunggulan / Inovasi Media *

4. Pengalaman Penggunaan / Uji Coba Media *

E PERNYATAAN PESERTA

Halaman 9–10 Dokumen

Bacalah dengan seksama poin-poin pernyataan di bawah ini sebelum menyetujui dan mengirimkan biodata.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Data yang saya sampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Media pembelajaran yang saya ikut sertakan merupakan karya yang saya kembangkan sendiri.
Saya bertanggung jawab penuh atas keaslian dan isi karya yang dikirimkan.
Saya telah memperhatikan ketentuan hak cipta dan mencantumkan sumber apabila menggunakan bahan milik pihak lain.
Saya bersedia mengikuti seluruh ketentuan Lomba Media Pembelajaran Interaktif PGRI Provinsi Jambi Tahun 2026.
Saya bersedia apabila karya yang terpilih dipublikasikan oleh PGRI Provinsi Jambi sebagai bagian dari dokumentasi dan apresiasi praktik baik guru, dengan tetap mencantumkan identitas pencipta.

Saya menyetujui seluruh 6 poin pernyataan di atas dan menyatakan bahwa data serta karya yang dikirimkan adalah asli karya saya sendiri.

Kota & Tanggal Pengisian:

Jambi,

Nama Terang Peserta (Konfirmasi Tanda Tangan): *